美国阿片类药物流行．

在开始今天的笔记之前，我必须悲伤地再次承认最近发生的枪支暴力事件，这次是在旧金山和弗吉尼亚。弗吉尼亚州的枪击事件尤其令人震惊，因为它针对的是那些我们委托制定法律和维护国家价值观的人。我之前曾多次就枪支暴力的挑战撰文；我今天再次写信，一如既往地希望这是最后一次，我们将最终接受将减轻这一流行病的解决方案。

药物过量目前是美国伤害死亡的主要原因，超过了机动车事故和枪支死亡。自1980年以来，药物过量致死人数增加了6倍多。它们现在是所有伤害或事故死亡的主要原因，在美国广泛的死亡原因中排名第四，仅次于心脏病、癌症和慢性下呼吸道疾病。

阿片类药物死亡的总体影响正在全国范围内感受到。药物过量，主要是无意的，是导致美国中年白人预期寿命下降的主要因素（图1）。近年来，这一人群的死亡率不断上升，加上最近几起引人注目的药物过量死亡事件，引起了媒体的关注，尽管几十年来许多不同人口群体的药物过量率一直在上升。

过量服药的激增影响的远远不止中年美国人。例如，在1999年至2008年期间，18-24岁的年轻人因服药过量而住院的人数增加了55%，这种流行病影响了所有收入水平的人。

从地理上看，阿片类药物的流行导致美国农村地区，特别是阿巴拉契亚地区和西南部的过量死亡人数增加，如图2所示。这改变了人们对这个问题的看法，这个问题以前被视为主要是城市问题。

如图3所示，最近过量死亡人数的增加主要是由阿片类药物引起的，这是一类主要用于减轻疼痛的药物。阿片类药物的范围从常用处方的半合成（部分天然）阿片类药物，如羟考酮，到合成（人造）阿片类药物，如芬太尼和美沙酮，再到非法海洛因。

自本世纪初以来，与阿片类药物有关的死亡人数翻了两番。2015年，阿片类药物导致3.3万多人死亡，其中约一半的死亡与处方阿片类药物有关。这一数字预计将在2016年翻一番，表明最糟糕的情况可能尚未到来。

阿片类药物死亡人数的迅速上升，在很大程度上最初可归因于处方模式的增加。从1999年到2013年，处方阿片类药物的发放数量快速增长；2013年，美国每个成年人开出的阿片类药物处方足够每人一瓶药片。然而，值得注意的是，处方因种族而异。例如，与白人患者相比，黑人患者在急诊室服用阿片类药物治疗背痛的可能性要低40%以上，这可能是美国白人中阿片类药物死亡人数增幅最大的原因之一。

随着这一流行病的发展，处方类阿片以外的力量导致过量服用率不断上升。为应对不断演变的流行病，对阿片类药物的处方实施了限制，这使得获得处方阿片类药物更加困难，导致一部分对处方止痛药上瘾的人转向使用海洛因。例如，在引入奥施康定（一种常用的阿片类药物）的防滥用配方后，许多使用者报告使用更多的海洛因和更少的奥施康定（图4）。

图5显示，从2002年至2015年，全国仅死于海洛因的人数就增加了6倍。据报道，从2006年到2013年，首次吸食海洛因的人数大约翻了一番。海洛因还经常与其他物质混合，包括可卡因、酒精和苯二氮卓类药物，这进一步增加了死亡风险。

重要的是，在全国范围内，芬太尼，一种主要的合成阿片类药物，已经成为流行病中新的和最致命的补充，如下图6所示。

在马萨诸塞州，最近的数据在很大程度上符合全国趋势和风险因素，阿片类药物过量的总体比率在增加（图7），特别是在农村地区（图8），年龄在25-44岁之间，以及使用多种物质的人群。

2015年，马萨诸塞州的急救人员应对了11,884起与阿片类药物有关的事件，几乎是2013年的两倍。这些事件中的大多数使用了阿片类药物逆转药物纳洛酮，由于芬太尼日益广泛地引入海洛因供应，大约三分之一的病例中不得不使用不止一次。在阿片类药物中，羟考酮是2013-2014年毒理学结果中最常见的药物，大多数死者在过去三年内都有匹配的处方。

因此，最近在国家、州和地方各级采取了一些措施，试图遏制这一流行病。一年前，马萨诸塞州州长查理·贝克签署了一项澳门威尼斯人注册药物使用、治疗、教育和预防的法案，主要是为了加强处方法律，增加该州的预防教育。这项法律获得了一致通过，其中有许多条款，包括首次开具阿片类药物的七天限制、加强处方监控计划、处方培训、扩大教育计划和强制性药物处置计划。尽管该法案的长期影响需要数年时间才能衡量，但初步分析表明，与全国水平相比，马萨诸塞州过去一年的阿片类药物处方数量下降得更快，如图9所示；因此，该州的公共卫生从业人员希望药物过量死亡的趋势能够逆转。除了最近的法案，州长贝克和公共卫生部还在2015年发起了一项价值80万美元的媒体宣传活动，以提高人们对吸毒成瘾和吸毒过量的认识。

除马萨诸塞州外，有几个州最近通过立法，设定处方限制，旨在改善监控数据库，以减少“医生购物”。许多州也通过立法扩大纳洛酮的使用，纳洛酮在几十年前就被批准使用，并从20世纪90年代中期开始在许多社区项目中分发给应急人员。大多数吸毒者可能在他们生命中的某个时刻目睹另一个吸毒者过量服用，并且大多数人报告说，如果过量服用，他们愿意给另一个吸毒者服用纳洛酮。

综上所述，这些变化在很大程度上显示了医生行为方面有希望的早期结果。2013年至2015年间，全国阿片类药物处方率下降了10%，除南达科他州外，每个州都有所下降，如图10所示。

美国疾病控制与预防中心最近发布了阿片类药物处方指南。这些指南建议，阿片类药物不应作为慢性疼痛的一线治疗药物，而应通常用于活动性癌症病例和临终关怀。当处方时，阿片类药物应用于手术或受伤后的极短期护理，最好是较短的释放，较低的剂量，并与其他类型的治疗相结合。

最后，我要指出，我们在这一领域的澳门威尼斯人注册网站研究有着悠久的传统，Richard Saitz、Jeffrey Samet和Michael Stein等教授对这一文献做出了重要贡献。此外，波士顿医疗中心最近收到了一笔2500万美元的捐款，用于在校园内建立一个成瘾中心，该中心目前由前国家药物控制政策办公室主任迈克尔·波提切利（Michael Botticelli）领导。当然，仍有许多工作要做，在我们能够充分减轻阿片类药物流行的程度和后果之前，我们确实应该参与这一问题。

我希望每个人都有一个美好的一周。下周见。

温暖的问候,

桑德罗

Sandro Galea，医学博士，波士顿大学公共卫生学院院长，罗伯特·a·诺克斯教授

致谢：我非常感谢Laura Sampson和教授迈克尔•斯坦感谢他们对院长笔记的贡献。

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