“就像从一堆小木棍中挑出一根错误的木棍。”.
距离共和党控制白宫只有几周的时间了，国会共和党人正抓紧时间废除《平价医疗法案》（Affordable Care Act），即奥巴马医改（Obamacare）。
“What got all the media attention were the battle plans, tweets, speeches, and interviews by Republicans touting their intentions to repeal, if not replace, the ACA quickly—and from Democrats vowing not to roll over,” says 乔恩·金斯德尔, associate professor of the practice of 卫生法律, policy, and management. 在时任州长米特·罗姆尼（Mitt Romney）的领导下，金斯代尔组织并领导了马萨诸塞州健康连接项目，这是全国医疗改革下健康保险交流的典范。
在1月的头几个星期，通过一种被称为预算和解的程序，废除的车轮开始转动。 “It’s not clear that even members of Congress know what they are doing,” says 温迪水手, Edward R. Utley Professor of 卫生法律.
SPH采访了Mariner和Kingsdale，讨论了这一过程、ACA的命运以及预期结果。
First of all, could you help us understand what Congress did—and didn’t—do in the first week of January?
水手: 许多共和党人在承诺“废除并取代”平价医疗法案后当选，上周他们把重点放在了废除平价医疗法案上。 共和党占多数，授权相关委员会准备一份和解法案，废除《平价医疗法案》中有关征税或授权联邦政府在税收抵免和补贴方面支出的条款。 和解法案是影响联邦收入、支出和债务上限的法律，它们可以在参议院以51票的简单多数通过，因此只有48个参议院席位的民主党人无法阻止通过。
它还将禁止联邦政府为计划生育提供资金，尽管联邦政府已经禁止为挽救妇女生命或强奸和乱伦的情况下不必要的堕胎提供资金。
金斯德尔: 在接下来的几个月里，这个过程可以用来撤资奥巴马医改，但不能取代它。 因此，这种立法策略被称为“废除和延迟”。 替代方案将被推迟到取消ACA的立法通过后的某个时候。
这会产生什么影响？
水手: “废除和延迟”的一个主要缺点是保险业的反对。 保险行业需要可预见性，不知道一两年后可能适用的法律可能会破坏保险市场的稳定。 保险公司需要在2017年4月决定是否提供2018年的市场保险。 这意味着国会只有几个月的时间让业界了解新规的内容。 在缺乏坚定承诺的情况下，许多保险公司可能会大幅提高保费，以保护自己免受可能的损失，或者完全退出市场。 这将使数百万美国人无力购买私人保险，这对低收入美国人来说将是一场公共卫生灾难。
金斯德尔: 除非替代方案创造一个稳定、可行的保险市场，否则保险公司将放弃个人市场，使数百万参保人陷入困境。 在这种情况下，ACA将在共和党人手中爆炸。
替代会是什么样子？
水手: 国会是否以及何时会取代ACA是一个悬而未决的问题。 “取代”一直都是一个声音，而不是一项政策。 A true 更换 would accomplish the ACA’s goals of near universal comprehensive coverage at affordable rates—using different policies and methods. 但是，如果医疗保险费不大幅上涨（或保险公司退出市场），国会就无法制定共和党的政策，这将迫使2000万至3000万人脱离保险人口，这可能会引发严重的反弹，甚至在特朗普的支持者中也是如此。 那些反对联邦支出的人可能会拒绝继续为低收入人群提供补贴或鼓励各州建立高风险基金。 另一种替代方案是全民医疗保险（Medicare for all），这是大多数共和党人深恶痛绝的。 因此，共和党领导层正在鼓吹“废除和拖延”。 他们希望废除ACA的财政部分，如个人强制、雇主强制、税收抵免和补贴，使人们能够在交易所/市场上购买保险，以及联邦政府为扩大医疗补助计划提供资金，但将生效日期推迟一两年。 到那时，他们希望有一个可信的替代计划。
“希望”是这里的关键词。 知情的共和党人可能知道，他们倾向于依赖自愿商业保险市场的政策，如果没有授权和补贴，就无法以可承受的价格实现近乎全面的保险覆盖。 取消ACA的财政补贴条款对反对联邦开支的共和党人很有吸引力，但这样做就像从一堆捡起的棍子中取出错误的棍子——整个棍子会倒塌。
如果没有替代品怎么办？
水手: 如果不能制定替代方案，那么我们可能会回到18%的人口没有保险的时代。 城市澳门威尼斯人注册网站研究所估计，这一数字可能会高于ACA实施之前，有3000万人失去保险，因为保险公司不太可能在没有大幅提高保费的情况下为那些已有疾病的人提供保险。 那些不再因提供保险而获得税收抵免的小雇主可能会放弃他们的计划。 大中型雇主可能会看到保费上涨，并将更多成本转嫁给员工。 预计医疗保健提供者将在没有太多联邦或州资助的情况下提供更多无偿护理，从而危及许多医院的财务稳定，特别是安全网医院。
如果ACA被废除，马萨诸塞州会发生什么？
金斯德尔: 我们马萨诸塞州的独特之处在于，我们有很多立法框架，可以继续我们自2006年以来的改革，《平价医疗法案》就是以这些框架为模板的。 也就是说，我们已经制定了我们自己的保险市场改革、授权、补贴等，重要的是，我们有一个州的税收惩罚来执行个人授权。 我们的一些市场改革和补贴实际上比ACA本身“更严格”或更进步。
然而，在任何一个州，无论多么“蓝”，在废除之后继续覆盖的最大挑战将是联邦资金的损失：没有通过ACA流动的巨额联邦补贴，马萨诸塞州重新建立我们2006年示范立法所引起的覆盖范围扩大将是一个很大的延伸。 这些改革中有50%的资金来自慷慨的医疗补助豁免，该豁免不再为扩大医疗补助提供资金。
这个国家可能会看到医疗保健会变得多么昂贵。 马萨诸塞州已经是全国医疗费用最高的州之一，而且正在努力将增长率保持在可控范围内。 在联邦政府对医疗保险支付没有限制的情况下，大型雇主和健康保险计划可能会要求更窄的网络和更有限的计划福利，以便与强大的供应商谈判。
你如何看待这个废除过程的最终结果？
水手: 共和党人处境艰难。 他们不想被“陶器仓规则”击中：你打破了它，你就要承担责任。 但他们的政策依赖于一个有自愿付费买家的自愿保险市场。 这从来没有，也永远不会实现全民（或接近全民）覆盖，因为数百万美国人买不起。 他们希望减少联邦开支，但全民医保要求政府以某种方式为低收入美国人买单。 他们希望降低医疗成本，但私人保险比政府福利计划更昂贵，他们不想限制医疗服务提供者的费用。
金斯德尔: 最大的问题是，共和党人何时以及是否可以利用废除和拖延来迫使一些温和的民主党参议员克服阻挠，支持一些大幅削减的替代方案，或者民主党人可以有效地利用阻挠来迫使共和党人做出选择，要么为破坏3000万美国人的保险承担责任，要么声称废除ACA，但实际上完成的事情远没有那么极端。 仅仅是“重新命名和改革”奥巴马医改。
这场史诗般的政治斗争的结果可能会从一个极端走向另一个极端。 这两种实质性结果的政治后果都可能同样极端，从共和党人的极度尴尬——要么是未能废除ACA，要么是为“废除和延迟”带来的保险崩溃承担责任——到迫使民主党人投票支持大幅削减保险覆盖范围，或者声称更温和的改革构成了“废除和取代”，从而取得重大政治胜利。
水手: 民主党人可能会决定在未来的一些改革内容上进行合作，但他们目前反对废除奥巴马医保，这与参议院多数党领袖麦康奈尔反对奥巴马总统或民主党人提出的任何法案的政策一致。 这可能在政治上对民主党有利。 但是，如果国会在没有真正的替代方案的情况下颁布废除，它将以牺牲美国人的生命为代价获得政治上的分数。