健康、法律和LGBT群体：一个未完成的故事．

周一，美国最高法院决定的案例杰作蛋糕店诉科罗拉多州民权委员会． 该案的起因是一位面包师基于宗教原因反对为同性伴侣购买婚礼蛋糕。最高法院的判决对这位面包师有利，基于程序上的理由，裁定他没有得到科罗拉多州民权委员会（Colorado Civil Rights Commission）的公平听证。肯尼迪大法官在撰写最高法院多数意见时表示，该委员会成员使用的语言构成了“对宗教怀有敌意”的证据。从这个意义上说，这项裁决相当狭隘，没有解决一个更大的问题，即企业拒绝向LGBT（女同性恋、男同性恋、双性恋和变性人）美国人提供服务是否符合宪法。我建议读者参阅由Raifman教授和Ulrich教授在SPH本周发表的观点，他们更详细地讨论了法庭案件的法律依据。

尽管存在这种悬而未决的问题，但该案件仍然表明了公共卫生面临的核心挑战，特别是歧视性法律造成的不平等可能导致的卫生差距。数据显示，歧视性政策与健康状况不佳之间存在联系。在最近由Julia Raifman教授领导的JAMA Psychiatry澳门威尼斯人注册网站研究中，我们发现，允许拒绝向同性伴侣提供服务的州法律与经历精神痛苦的性少数成年人比例增加46%有关。上周在《Cognoscenti》上，Raifman教授和Ulrich教授将这一统计数据与性少数群体面临的更广泛的健康挑战联系起来——包括比异性恋同龄人更高的自杀率和精神压力——以及这些人群在许多州面临的歧视性做法。

自从最高法院在奥贝格费尔诉霍奇斯案（Obergefell vs. Hodges）中做出重大裁决，裁定第14修正案要求各州向同性伴侣发放结婚证以来，很明显，在LGBT美国人享受健康生活所必需的全面平等之前，还有很多工作要做。尽管唐纳德·特朗普（Donald Trump）的竞选承诺与此相反，但他的政府一直对性少数群体抱有敌意。与此同时，许多州要么通过了促进LGBT权利的法律，要么通过了限制这些权利的法律，这反映出一场仍在不断变化的辩论。例如，在马萨诸塞州，我们将在11月投票决定是否废除该州现行的保护跨性别者使用公共场所空间权利的法律。我们的学校社区将通过我们的学术澳门威尼斯人注册网站研究、我们与媒体的接触以及我们的公共活动，继续参与这一对话。与此一致，我们今天重新发布了一份澳门威尼斯人注册LGBT健康的院长说明的修改版本，着眼于建立一个没有人因法律、社会或政治边缘化而承受不成比例的健康不良负担的世界。

越来越多的澳门威尼斯人注册网站研究表明，LGBT人群的健康状况在多个层面上都比可比的大多数人群更糟糕。正如我在以前的院长说明中所讨论的那样，这项工作反映了环境在塑造人口健康方面的不可避免的作用。

LGBT人群比异性恋人群更差的两个哨兵健康指标可能是艾滋病毒和自杀风险。在美国，艾滋病毒对男同性恋、双性恋和变性女性的影响尤为严重。与男性发生性关系的男性约占美国人口的2%，但占所有流行病例的一半以上，占所有艾滋病病例的三分之二。黑人男性的自杀率最高，在2008年至2010年间增加了20%。到2010年，在与被诊断为艾滋病毒的男性发生性关系的男性中，只有51%的人坚持了整整一年的治疗。一项荟萃分析发现，超过四分之一的美国变性女性艾滋病毒检测呈阳性，55%的变性人艾滋病毒检测事件发生在医疗机构之外（例如社区中心）。除了艾滋病毒，LGBT人群感染梅毒、HPV和病毒性肝炎的风险也更高。

美国基于人口的澳门威尼斯人注册网站研究发现，同性恋青少年的自杀企图率比异性恋青少年高2到7倍。性取向可能是男性青少年自杀企图的一个特别强的预测因素。

一项荟萃分析发现，LGB人群的自杀未遂率高出两倍，焦虑和抑郁的风险高出1.5倍，酒精或物质依赖的风险高出1.5倍，女同性恋和双性恋女性的这一风险甚至更高。在护士健康澳门威尼斯人注册网站研究II中，女同性恋者更有可能报告抑郁和使用抗抑郁药。一项针对中年人的澳门威尼斯人注册网站研究显示，男同性恋和双性恋男性比异性恋男性更容易经历恐慌发作和抑郁，女同性恋/双性恋女性比异性恋女性更容易患广泛性焦虑症。

尤其是跨性别者，尽管澳门威尼斯人注册网站研究较少，但他们的许多健康指标甚至比女同性恋、男同性恋和双性恋者更糟糕，包括艾滋病毒（许多人不知道自己的艾滋病毒状况）、自杀和虐待。

其他澳门威尼斯人注册网站研究表明，与异性恋者相比，LBG人群更有可能报告哮喘、超重、高血压、糖尿病、身体残疾和自我报告的健康状况不佳。护士健康澳门威尼斯人注册网站研究II发现，女同性恋女性患心血管疾病的风险因素更普遍，包括更高的身体质量指数、吸烟和更多的饮酒。一项使用全国成人烟草调查的澳门威尼斯人注册网站研究发现，尽管LGBT人群的吸烟率更高，但与异性恋成年人相比，LGBT受访者对戒烟广告、戒烟意识和戒烟方法的接触程度相当。

性少数女性（只与女性发生性关系或男女都发生性关系的女性）一生中患乳腺癌的风险更高（尽管有不同的发现）。一项州级澳门威尼斯人注册网站研究（并不一定告诉我们个体风险）发现，在男性中，较高的双性恋人口密度与较低的肺癌发病率和较高的结直肠癌发病率相关。在女性中，女同性恋人口密度与肺癌和结直肠癌发病率较低以及乳腺癌发病率较高相关；然而，双性恋人口密度与较高的肺癌和结直肠癌发病率以及较低的乳腺癌发病率相关。我们的教员Ulrike Boehmer教授写了一本书，《癌症和LGBT群体》，书中清晰而有力地展示了癌症差异的数据。

尤其是LGBT青年，他们更有可能无家可归，从事性工作，并成为虐待的受害者。

然而，这些数据要求我们仔细关注解释LGBT和异性恋人群之间健康差异的机制。也就是说，为什么LGBT人群的健康状况与大多数人群不同？

从本质上讲，对LGBT群体的歧视和边缘化几乎肯定是解释这些差异的核心机制。一项利用2004-2005年全国酒精及相关疾病流行病学调查的澳门威尼斯人注册网站研究发现，女同性恋、男同性恋和双性恋者在过去一年的感知歧视程度很高，这与过去一年的情绪、焦虑和物质使用障碍有关。同样，全国中年发展调查数据显示，LGB个人报告了更多的生活和日常歧视经历，几乎一半的人将歧视归咎于他们的性取向。这种感知到的歧视与患有精神疾病和干扰完整而富有成效的生活有关，即使按种族分层也是如此。

少数族裔压力模型认为，慢性压力可能源于污名化、偏见和歧视，为少数族裔创造了一个充满敌意的社会环境。2011年医学澳门威尼斯人注册网站研究所的一份报告强调了对LGBT健康的复杂影响，包括少数族裔压力模型，以及生命历程视角、交叉性视角（考虑个人多重身份的不同方面）和社会生态学视角（考虑包括家庭、社区和整个社会在内的外部影响领域）。社会生态学观点的一个例子考虑了在获得医疗保险、住房、婚姻、就业和退休福利方面个人经历的歧视和社会歧视。Mark Hatzenbuehler和他的同事比较了美国那些对基于性取向的仇恨犯罪和就业歧视有保护措施的州和没有保护措施的州，发现生活在缺乏这些政策的州的LGB成年人与生活在同一州的异性恋成年人和生活在有保护法律的州的LGB成年人相比，精神疾病的患病率要高得多。

LGBT人群获得医疗服务的机会也可能较少，部分原因是受到污名化和对当局的不信任的影响。全国健康访谈调查报告称，与异性恋女性相比，同性关系中的女性在过去一年中拥有医疗保险或看过医疗服务的可能性更小，而医疗需求未得到满足的可能性更大。即使LGBT人群确实有机会获得医疗服务，他们也经常报告说缺乏文化上有能力的医疗服务提供者。尤其是跨性别者，可能由于耻辱和负担能力而不信任卫生保健。

有一项澳门威尼斯人注册网站研究表明，虽然LGBT人群在戒烟的愿望或戒烟计划的意识上与异性恋人群没有什么不同，但少数群体的压力或歧视可能是LGBT人群吸烟率上升的原因之一。这可能是耻辱和边缘化影响普遍的一个很好的例证。

同性恋、双性恋和变性青年的家庭不接受他们可能会导致他们与家庭隔绝，这两者都会导致他们无家可归和吸毒。在生命历程的另一端，年长的LGBT人群不太可能有成年子女来照顾他们，而更有可能独自生活。一项针对跨性别成年人及其非跨性别兄弟姐妹的澳门威尼斯人注册网站研究发现，跨性别兄弟姐妹报告说，来自同一家庭的社会支持较少。

总之，LGBT人群通常比异性恋人群承受更大的疾病负担。这种差异在很大程度上是由于耻辱和歧视导致这一群体被边缘化。婚姻平等带来了法律、经济和结构上的好处，这些好处来自于成为一个完全认可的家庭单位的一部分。医院探视权、从医生那里获取信息的权利、将伴侣加入雇主医疗保险计划的权利——这些都是许多LGBT伴侣长期以来没有享受到的权利，现在他们享受到了。因此，婚姻平等是朝着正确方向迈出的一步，它将使LGBT群体融合在一起，消除加剧耻辱和支持边缘化的结构性差异，并使我们更接近一种促进所有人群健康的群体平等文化。当然，下一步是确保性少数群体的基本公民权利得到保护，这样他们的健康不仅会得到改善，而且会蓬勃发展。

我希望每个人都有一个美好的一周。下周见。

温暖的问候,

桑德罗

Sandro Galea，医学博士，波士顿大学公共卫生学院院长和教授

致谢：我非常感谢Laura Sampson和凯瑟琳Ettman感谢他们对院长笔记的贡献。

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