德克萨斯州诉美国：另一个国家主导的对ACA的威胁．
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7月9日，第五巡回上诉法院听取了德克萨斯州诉美国一案的口头辩论，这是对《患者保护和平价医疗法案》的第三次重大挑战。在这种情况下，德克萨斯州和其他17个州认为，由于国会修改了一项条款，所有950页的法律都应该被宣布违宪。德克萨斯州的法律论据是不正确的，特朗普政府拒绝为《平价医疗法案》辩护是极不寻常的，第五巡回上诉法院以自己的道路而闻名。这种混合使得理解如果ACA被废除会发生什么变得很重要，尽管从法律角度来看，这种情况根本不应该存在，因为国会可以修改自己的法律这一基本事实。
共和党州在ACA签署当天就对其提出了质疑，两年后，美国最高法院裁定ACA的两个关键要素——个人强制医保和医疗补助扩张——是否符合宪法。在“全国独立企业联合会诉西贝利厄斯案”（简称NFIB）中，法院认为，作为国会税收权力的一种行使，个人强制要求是有效的；国会不能强迫人们购买保险，但它可以影响人们是购买保险还是面临罚款的选择。另一方面，最高法院认为，强制扩大医疗补助资格是违宪的“胁迫”各州，而不是允许各州选择加入或退出。NFIB裁决的医疗补助方面表明ACA是“可分割的”——即使部分被取消，法律的其余部分仍将继续运作。
2017年12月22日，在未能通过“废除和替代”法案后，美国国会颁布了《2017年减税和就业法案》（TCJA），将《平价医疗法案》对未购买保险的罚款降至0美元。实际上，ACA现在鼓励购买医疗保险，但不会惩罚那些不购买保险的人。
现在，德克萨斯州诉美国案试图基于两个主张推翻整个ACA: 0美元的税收罚款使个人强制执行违宪，因为没有罚款就没有行使税收权力；ACA是不可分割的，所以如果个人强制医保失效，所有的强制医保都会失效。
2018年底，德克萨斯州的一名联邦法官宣布，个人强制医保违宪，《平价医疗法案》不可分割，这意味着整个法律都失败了。这一决定非常不寻常，因为它无视了国会在未能废除和取代平价医疗法案后选择的妥协：通过取消惩罚，但保留平价医疗法案，国会自己切断了平价医疗法案，打算让它在没有个人授权的情况下运作。总统还在国情咨文中宣布，取消的是个人强制医保，而不是整个ACA。而且，最高法院的NFIB裁决表明，ACA是可分割的。简而言之，德克萨斯州的法官忽视了ACA仍然有效的所有证据。
尽管司法部的任务是维护联邦法律，但它却站在了德克萨斯州一边。因此，16个州的总检察长介入，在第五巡回法院的案件中为ACA辩护。
在口头辩论中，第五巡回法院的法官们增加了一个新的转折，质疑“诉讼资格”，即确定某一特定当事人是否可以代表案件中的特定问题。如果没有任何一方具有法律地位，这个案子可能会被驳回。各方都辩称自己有法律地位。
至于案件的实质，法官们反复质疑ACA是否以及如何在没有个人授权的情况下继续下去。他们的问题似乎并不支持ACA，奇怪地援引了美国革命，并普遍表达了对政府在医疗保健方面的敌意。但是，有些问题似乎很务实，剖析了一个复杂的案件在没有联邦政府连贯参与的情况下是如何运作的，并考虑了取消冗长而多方面的法律的一部分会是什么样子。
如果第五巡回法院推翻整个ACA，这将是一个激进的决定，原因与下级法院的裁决不同寻常一样——医疗保健的每个角落都会受到影响。
根据《平价医疗法案》，近2000万人获得了保险，无保险人口比例从2013年的近20%下降到2016年的13%以下。如果第五巡回法院推翻了整个ACA法案，那些在法案颁布前最不可能拥有保险的人——兼职工人和低收入个人——将会立即陷入困境。其他关键的改革将会消失，比如要求保险公司为26岁以下的孩子投保家庭计划。
保险公司会回到aca之前的许多做法，比如向所有不年轻和不健康的人收取更高的保险费用——如果他们能得到保险的话。消费者可能会期待更少的福利、有限的重大疾病保险、寿命上限和预防性服务收费。医疗服务提供者将看到，无法支付账单的无保险患者急剧增加，更多的患者将前往急诊室，但无法支付账单，从而增加了医院的债务。农村医院将更加艰难。数十亿美元的联邦资金将从各州预算中消失。这只是冰山一角。
还有另一种可能性：第五巡回法院可能只会推翻个人强制医保（对于它是否违宪确实存在分歧）。如果发生这种情况，那么这个案子仍然是无关紧要的，但没有那么严重的影响。尽管有保险市场崩溃的预测，但国会预算办公室估计，只有一些人会放弃保险，但大多数人不会。例如，在ACA下获得保险的低收入人群仍将获得购买保险的补贴，并有资格获得医疗补助。如果法院不会完全驳回德克萨斯州的案件，那么切断个人强制医保可能是本案最好的结果。
国会选择了减刑，而德州的立场也站不住脚，但ACA诉讼取得了一些令人惊讶的结果。目前的预测是，这起案件可能会让最高法院就ACA法案做出另一项重大裁决。请继续关注。
妮可Huberfeld是公共卫生学院卫生法、伦理与人权教授，也是法学院的法学教授。